近日，六盘水市人民政府办公室印发了《六盘水市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》），相关内容解读如下：

一、政策出台背景

我市现行的医保制度是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，老百姓需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻医药负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，提出调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

二、主要内容解读

（一）“门诊共济”指的是什么？

“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用。

（二）“门诊共济”保障机制何时实施？

2022年9月1日起，启动个人账户家庭共济使用，参保人员个人账户即可由配偶、子女、父母共济使用；

2023年1月1日起，调整普通门诊报销政策，参保人员既可享受更高的门诊报销待遇；扩大就诊慢特病门诊定点（协议）医疗机构范围，参保人员即可享受更便捷的慢特病门诊服务；改进个人账户计入政策，参保人员个人账户划入资金随政策调整而发生变化。

（三）“门诊共济”实施后，参保职工待遇有哪些主要变化？

1．提高了普通门诊报销待遇

统筹基金年度最高支付限额由600元提高到2000元，保障了“小病小痛”门诊就医费用。年度起付标准确定为150元。调整政策范围内支付比例：一级及以下医疗机构达到70％，二级医疗机构达到60％，三级医疗机构达到50％。对于退休职工，给予倾斜政策，在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。

2．优化完善了慢特病门诊保障制度

根据省级统一部署逐步扩大了慢特病门诊病种范围，扩大了慢特病门诊定点（协议）医疗机构就医范围，参保人员可自主选择一家市内二级及以上的医疗机构进行资格认定，认定后可在省内慢特病门诊定点（协议）医疗机构就医，也可在省外选择不超过2家定点医疗机构门诊就医。

3．扩大了个人账户支付范围

个人账户家庭共济使用，参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。并明确逐步开展个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费，探索退休人员可使用个人账户缴纳大额医疗保险。

4．改进了个人账户计入办法

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金划入，划入标准为省人力资源社会保障厅和省统计局向社会发布的六盘水市上一年度基本养老金水平的3％。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

（四）哪些人能享受普通门诊统筹保障待遇？

职工医保参保人员（包括灵活就业人员身份参保）普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

（五）个人账户不能使用于哪些方面？

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（六）职工办理有《门诊慢特病医疗证》，还能享受门诊统筹待遇吗？

能。符合慢特病政策规定的费用按慢特病待遇报销，享受慢特病报销额度。不符合慢特病政策规定的门诊就医费用纳入普通门诊统筹报销，2023年1月1日起享受普通门诊统筹报销额度为每人每年2000元。